玉溪市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案
為深入貫徹落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共云南省委、云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（云發(fā)〔2020〕19 號）精神，加快推進(jìn)我市醫(yī)療保障制度改革，結(jié)合玉溪實際，制定如下實施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。
（二）改革目標(biāo)。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。
二、重點任務(wù)
（一）完善待遇保障機(jī)制，實施公平適度保障
1.完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金實行專戶管理，分別建賬、分賬核算。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財政局，完成時限：持續(xù)推進(jìn)）
2.落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。堅持盡力而為、量力而行，在國家、省授權(quán)范圍內(nèi)，根據(jù)玉溪經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金承受能力，制定和調(diào)整全市具體籌資和待遇政策。健全完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化醫(yī)保支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財政局，完成時限：2022年）
3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。統(tǒng)一醫(yī)療救助政策、規(guī)范救助流程，建立救助對象精準(zhǔn)識別和信息實時共享機(jī)制，實施分類管理和分類保障。建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，做好醫(yī)保扶貧政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策銜接。加大財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市民政局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市鄉(xiāng)村振興局，完成時限：2023年）
4.建立重大疫情醫(yī)療救治費用保障機(jī)制。在突發(fā)重大疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)?；鹣阮A(yù)付、后結(jié)算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省對特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財政局、市衛(wèi)生健康委，完成時限：2023年）
5.促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能。完善和規(guī)范大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，支持慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。按照國家、省統(tǒng)一部署，建立長期護(hù)理保險制度。落實罕見病、地方病用藥保障機(jī)制。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市民政局、市財政局、市總工會、玉溪銀保監(jiān)分局，完成時限：2023年）
（二）健全籌資運行機(jī)制，確保穩(wěn)健可持續(xù)
6.深入實施全民參保計劃。加強(qiáng)部門信息實時共享，建立全市參保數(shù)據(jù)庫。健全參保登記與繳費、欠費與補(bǔ)繳有機(jī)銜接的工作機(jī)制。強(qiáng)化市、縣（市、區(qū)）黨委和政府責(zé)任意識，實現(xiàn)應(yīng)保盡保；發(fā)揮稅務(wù)部門征收主體作用，確保應(yīng)收盡收。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費政策和繳費方式宣傳，引導(dǎo)群眾“線上”自主自覺繳費，提高征繳效率。〔牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財政局、市稅務(wù)局、市公安局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市殘聯(lián)，各縣（市、區(qū)）黨委和人民政府，完成時限：持續(xù)推進(jìn)〕
7.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。落實基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，繳費標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，在確保達(dá)到國家規(guī)定年度最低籌資標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，地方補(bǔ)助根據(jù)玉溪市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金運行情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。（牽頭單位：市財政局；責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市稅務(wù)局，完成時限：持續(xù)推進(jìn)）
8.鞏固提高統(tǒng)籌層次。鞏固制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的醫(yī)保市級統(tǒng)籌成果，按照上級統(tǒng)一部署接軌省級統(tǒng)籌。提高醫(yī)療救助資金使用效率和統(tǒng)籌調(diào)劑能力，實現(xiàn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財政局，完成時限：2022年）
9.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。構(gòu)建收支平衡機(jī)制，對市、縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險基金實施總額預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束力，年度超預(yù)算支出由市、縣（市、區(qū)）負(fù)責(zé)解決。健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機(jī)制，提高基金運行監(jiān)測評估專業(yè)化能力水平，防止發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險?！矤款^單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財政局，各縣（市、區(qū)）黨委和人民政府，完成時限：持續(xù)推進(jìn)〕
（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，提高基金使用效率
10.落實醫(yī)保目錄支付政策。嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項目等支付管理政策，落實國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準(zhǔn)入談判結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，完成時限：持續(xù)推進(jìn)）
11.強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。落實國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，規(guī)范全市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。按照省級統(tǒng)一的醫(yī)保協(xié)議范本，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出和基金安全風(fēng)險預(yù)警防控機(jī)制。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，完成時限：持續(xù)推進(jìn)）
12.深化醫(yī)保支付方式改革。實行醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議管理績效考核結(jié)果相掛鉤。深化復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，繼續(xù)實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，并接入國家試點標(biāo)準(zhǔn)，提高精細(xì)化管理水平；協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費改革；完善總額預(yù)付管理辦法，細(xì)化控制指標(biāo)；2021年，開展長期住院的慢性精神疾病按床日付費試點工作。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市財政局、市人力資源社會保障局，完成時限：持續(xù)推進(jìn)）
13.支持中醫(yī)藥發(fā)展。將具備條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序，積極支持將本市符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目、中藥飲片（中藥配方顆粒）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入省醫(yī)保支付范圍，適當(dāng)降低中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院中醫(yī)類科室住院起付標(biāo)準(zhǔn)。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，完成時限：持續(xù)推進(jìn)）
（四）健全基金監(jiān)管機(jī)制，切實維護(hù)基金安全
14.完善基金監(jiān)管體制機(jī)制。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系和激勵問責(zé)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保行政部門的行政監(jiān)管和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。強(qiáng)化財政和審計部門對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，建立打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管。推行政府購買第三方服務(wù)參與基金監(jiān)管，建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度。按照“誰管理、誰負(fù)責(zé)”的原則，壓實市、縣（市、區(qū)）黨委和政府屬地責(zé)任，將基金監(jiān)管納入防范化解重大風(fēng)險的重要內(nèi)容?！矤款^單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市紀(jì)委市監(jiān)委、市委編辦、市公安局、市財政局、市審計局、市衛(wèi)生健康委、市司法局、市市場監(jiān)管局，各縣（市、區(qū)）黨委和人民政府，完成時限：持續(xù)推進(jìn)〕
15.持續(xù)打擊欺詐騙保行為。健全完善監(jiān)督檢查常態(tài)化機(jī)制，依托全省統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)平臺實時動態(tài)智能監(jiān)管。建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。在醫(yī)療保障系統(tǒng)全面落實行政執(zhí)法“三項制度”，規(guī)范行政檢查、行政強(qiáng)制、行政處罰行為，提升醫(yī)療保障系統(tǒng)執(zhí)法能力和質(zhì)量。強(qiáng)化追責(zé)問責(zé)，嚴(yán)查公職人員在民生醫(yī)療領(lǐng)域的違規(guī)行為。落實基金監(jiān)管重大案件曝光機(jī)制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。建立健全醫(yī)療保障信用體系，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)嚴(yán)格自律?！矤款^單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市紀(jì)委市監(jiān)委、市衛(wèi)生健康委、市發(fā)展改革委、市市場監(jiān)管局，各縣（市、區(qū)）黨委和人民政府，完成時限：持續(xù)推進(jìn)〕
（五）協(xié)同推進(jìn)供給側(cè)改革，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥聯(lián)動
16.全面推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。落實國家和省組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購中選結(jié)果。積極參與跨區(qū)域聯(lián)盟采購。深入推進(jìn)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的藥品、醫(yī)用耗材集中招采工作，實施動態(tài)調(diào)整。實行市、縣、鄉(xiāng)、村一體化配送，建立和完善配送企業(yè)管理和處罰機(jī)制，提高藥品配送率和及時率，強(qiáng)化藥品供應(yīng)保障。實行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算藥品款，減輕企業(yè)資金墊付壓力，促進(jìn)藥品價格實質(zhì)性降低。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市財政局、市市場監(jiān)管局，完成時限：持續(xù)推進(jìn)）
17.完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成和信息共享機(jī)制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。完善以成本和收入結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)?；I資水平和基金可承受能力為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)項目價格管理。健全完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。建立醫(yī)藥價格披露機(jī)制，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類價格違法行為。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，完成時限：2022年）
18.增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化基層全科醫(yī)療服務(wù)。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，協(xié)調(diào)促進(jìn)分級診療。推行慢性病、老年病或特殊情況下的長處方制度。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品零售信息共享措施，拓展門診慢性病購藥渠道，將門診慢性病購藥延伸至定點零售藥店，建立藥品“多通道”保障機(jī)制。健全短缺藥品保供穩(wěn)價、監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委；責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市委網(wǎng)信辦、市財政局、市市場監(jiān)管局，完成時限：2025年）
19.規(guī)范診療行為。建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、藥師制度，實行名錄管理和積分制考核，并與晉升聘崗、評優(yōu)評先、績效考核等掛鉤。建立完善臨床用藥監(jiān)測、評價和重點監(jiān)控藥品管理制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，強(qiáng)化診療合理性評價，推行處方點評制度，建立不合理用藥公示和約談制度。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委；責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市醫(yī)保局、市市場監(jiān)管局，完成時限：持續(xù)推進(jìn)）
20.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，健全完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合績效考核制度，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全內(nèi)部分配制度。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委；責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市醫(yī)保局、市財政局，完成時限：持續(xù)推進(jìn)）
（六）優(yōu)化公共管理服務(wù)，提供便捷高效醫(yī)療保障
21.加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)。優(yōu)化資源配置，構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，推進(jìn)服務(wù)下沉，實現(xiàn)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)全覆蓋，市、縣（市、區(qū)）政府要合理安排預(yù)算，保證醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運行。做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，推動昆玉同城化建設(shè)。保持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)?！矤款^單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市委編辦、市財政局、市人力資源社會保障局，各縣（市、區(qū)）黨委和人民政府，完成時限：持續(xù)推進(jìn)〕
22.提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。全面完成國家、省統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)上線對接工作，推進(jìn)醫(yī)保治理數(shù)字化轉(zhuǎn)型，全面支撐精細(xì)化管理。依托玉溪市“一網(wǎng)通辦”，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，加快推進(jìn)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。2021年，實現(xiàn)醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)電子憑證全覆蓋，實現(xiàn)醫(yī)療健康碼、醫(yī)保支付、銀行支付就診看病“一碼通”。（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財政局、市委網(wǎng)信辦，完成時限：持續(xù)推進(jìn)）
三、組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）黨委和政府要把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿到醫(yī)療保障制度改革發(fā)展全過程，嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，健全工作機(jī)制，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，推動改革落實落地。
（二）加強(qiáng)隊伍建設(shè)。各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)醫(yī)保隊伍建設(shè)，充實人員力量，配齊配強(qiáng)干部隊伍，提升醫(yī)保干部的專業(yè)素質(zhì)和能力，打造與新時代醫(yī)療保障工作相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。
（三）強(qiáng)化協(xié)同配合。建立部門協(xié)同機(jī)制，解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，督促指導(dǎo)縣（市、區(qū)）政策銜接規(guī)范、落實到位。
（四）營造良好氛圍。加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚社會共識和改革合力。重要改革事項廣泛聽取意見，提前做好風(fēng)險評估。遇到重大情況，及時向市委、市政府請示報告。
中共玉溪市委 玉溪市人民政府
2021年9月18日
編輯：玉溪市委 審核：